채무불이행자명부등재신청서

채권자 (이름)
(주소)

채무자 (이름)
(주소)

집행권원의 표시 및 채무자가 이행하지 아니하는 금전채무액

○○지방법원 20  가단	청구사건의 집행력 있는 판결정본에 기한 금	및 동 금원에 대한 20  .   .   .부터 갚는 날까지 연    %의 비율에 의한 지연이자금

신 청 취 지

1. 채무자를 채무불이행자 명부에 등재한다.

라는 재판을 바랍니다.

신 청 이 유

1.

소 명 서 류

1. 소갑 제1호증  판결 등 집행권원 정본                              1통

1. 소갑 제2호증  확정증명                                           1통

1. 소갑 제3호증  주민등록초본                                       1통

20  .    .    .

위 채권자	(날인 또는 서명)

○○지방법원 귀중

◇ 유의사항 ◇

1. 채권자는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호(팩스, 이메일 주소 등)를 기재하시기 바랍니다.

2. 채권자는 수입인지외에 5회분의 송달료를 납부하여야 합니다.