위 임 장

성        명 :

주        소 :

주민등록번호 :

본인은 위 사람을 대리인으로 정하여 다음 사항의 권한을 위임합니다.

다           음

위임사항 :  사건번호 ( 20  개회        )

신 청 인 (                      )

(                                                                      )

※ 첨부 : 인감증명서 1부

20  년    월    일

위   임   인 :                      (인)

주        소 :

주민등록번호 :

◯◯법원 귀중