영상증거보존신청서

고 소 인 : (이름)                  (연락처)
피고소인 : (이름)

고소인은 증거보전을 신청합니다.

증거보전대상

1. 증거보존 장소

서울시 도봉구 마들로 000 서울00지방법원 총무과

2. 증거보존물

20 .  .  . 14:00~14:30경 이 사건의 CCTV 녹화물.

3. 증거보존목적

피고인이 폭행한 여부의 확인 등

4. 증거보전의 사유

증거를 없애려 CCTV 녹화내용을 폐기할 수도 있으므로, 보전할 필요가 있습니다.

20  .    .    .

위 고소인  홍  길  동

00경찰서 귀중