공탁금회수제한신고서

사    건 : 200 년 금제 ○○호

공 탁 자 : 유 가 해
주    소 : 서울시 강남구 역삼동 00번지

피공탁자 : 홍 길 동
주    소 : 서울시 서초구 서초동 1551-9

귀원의 위 공탁사건에 관하여 공탁자는 피공탁자의 동의가 없으면 다음의 형사사건에 대하여 불기소결정(단, 기소유예는 제외)이 있거나 무죄판결이 확정될 때까지 공탁금에 대한 회수청구권을 행사하지 않기로 신고합니다.

형사사건의 표시

1. 사건번호 : ○○경찰서 ○○년 제 ○○○호

○○지방검찰청 ○○지청 ○○년 형제 ○○○호

○○지방법원 ○○지원 ○○년 고단(합) 제○○○호

1. 사 건 명 : 폭력행위 등 처벌에 관한 법률 위반

1. 피의자(피고인) : 유 가 해

주민등록번호:

200  .    .    .

신고인 (공탁자)     유 가 해  (인)

○○ 지방법원 ○○ 지원 공탁관 귀중

공탁 ○○년 금 제○○○호 사건에 관하여 ○○년  ○○월 ○○일, 접수된 서면임을 확인함.

○○ 법원 ○○지원 공탁관 ○○○ (인)