처 벌 불 원 서

사건번호 :
피 고 인 :
피 해 자 :
주민등록번호：
연 락 처：
주    소 :

위 사건에 관하여 피해자는 피고인과 원만히 합의하였기에 피고인에 대한 처벌을 원하지 않습니다.

첨 부 서 류

1. 주민등록증 사본

20   .     .     .

위  피 해 자

00법원 귀중