합  의  서

가 해 자  성        명 : 유 가 해  (피고인)
주민등록번호 : OOOOOO - OOOOOOO
주        소 : 서울 강남구 역삼동 00번지

피 해 자  성        명 : 홍 길 동
주민등록번호 : OOOOOO - OOOOOOO
주        소 : 서울 서초구 서초동 1551-9

가해자는 200  .   .   . 서울 서초구 서초동에 있는 법원 앞길을 교대전철역 방면에서 고속버스터미널 방면을 향하여 진행하던 중 도로를 횡단하던 피해자를 치어 약4주간의 치료를 요하는 상해를 가하였는데, 피해자는 가해자로부터 금 10,000,000만원을 위로금조로 지급받고, 가해자의 형사상 처벌을 원하지 아니합니다.

첨 부 서 류

1. 인감증명(피해자)                                                                    1통

200 .   .   .

위 가해자 유 가 해 (인)

위 피해자 홍 길 동 (인)

00법원 귀중